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                  蘭州市城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理有新規
                  2018年03月01日
                  來源: 蘭州日報
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                  ????原標題:我市城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理有新規

                  ????符合三種條件之一可轉外就醫

                  ????異地安置醫療費用:辦理異地安置備案的參保城鎮職工,住院醫療費用按蘭州市城鎮職工參保有關規定報銷。

                  ????轉外就醫醫療費用:經批準符合轉外就醫并辦理了異地備案手續的,參保城鎮職工先個人自付10%,其余90%按蘭州市醫保相關規定報銷。

                  ????出差、探親等醫療費用:符合急診急救范圍的醫療費用,按城鎮職工醫保相關規定報銷。

                  ????不屬于上述三種情況而產生的異地住院醫療費用,經市醫保經辦機構審定后,先個人自付30%,剩余部分按照蘭州市三級甲等醫療機構醫保報銷相關標準、比例給予報銷。

                  ????城鎮職工到外地出差或探親發生疾病醫療費用怎么報銷?異地安置和轉外就醫的醫療費用怎么報銷?急診、急救病種具體包括幾類?蘭州市城鎮職工基本醫療保險轉診醫療機構都是哪幾家?2月28日,記者從市人社局獲悉,市人社局日前適當修訂了《蘭州市城鎮基本醫療保險異地就醫管理規定》(以下簡稱《規定》),對包括以上問題的各類情形做了詳細規定。

                  ????急診、急救病種有七類參考范圍

                  ????《規定》明確,出差探親是指參保城鎮職工因公外出、探親、旅游期間等因急診、急救需住院治療。

                  ????急診、急救病種參考范圍:

                  ????一、呼吸系統疾?。杭毙苑窝谆蚣毙蚤g質性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性惡化、張力性氣胸、急性哮喘、支氣管擴張伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困難、肺栓塞;

                  ????二、循環系統疾?。杭毙宰笮牟蝗?、嚴重心律失常(陣發性室上速、急性房顫及反復發作房顫、心房撲動、完全性房室傳導阻滯、室性心動過速、尖端扭轉型室速、心室顫動、心臟驟停)、急性心肌梗塞、高血壓危象;

                  ????三、消化系統疾?。合莱鲅?嘔血、便血、血便或黑便)、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽囊或膽管穿孔、嵌頓性疝或絞窄性疝、直腸脫垂;

                  ????四、代謝疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥性昏迷;

                  ????五、神經系統疾?。耗X出血或蛛網膜下腔出血、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇(大發作、持續狀態)、顱內占位性病變伴發腦疝;

                  ????六、泌尿性疾?。杭毙阅I功能衰竭、急性尿潴留;

                  ????七、患者生命體征出現危、重、急現象,需急診搶救治療的疾病。

                  ????符合三種條件之一可轉外就醫

                  ????轉外就醫是指參保城鎮職工經蘭州市醫保經辦機構確定的醫療機構診斷后,符合下列條件之一,需轉往本行政區域外公立醫療機構住院治療:(一)多次檢查會診,仍不能明確診斷的疑難病癥患者;(二)因病情需要做某項檢查和治療而蘭州市定點醫療機構無此項業務的;(三)病情嚴重有必要轉院搶救的患者。

                  ????蘭州市城鎮職工基本醫療保險轉診醫療機構:1.甘肅省人民醫院;2.蘭州大學第一醫院;3.蘭州大學第二醫院;4.蘭州軍區蘭州總醫院;5.甘肅省腫瘤醫院;6.甘肅省婦幼保健院;7.甘肅省中醫院;8.蘭州市第一人民醫院;9.蘭州市第二人民醫院(限肝病);10.蘭州市第三人民醫院(限精神類疾病);11.蘭州市肺科醫院(限傳染病)。

                  ????申辦流程:轉外就醫由具有轉診資格的醫療機構經辦

                  ????參保城鎮職工原則上不轉往本行政區域外公立醫療機構就醫,確需轉往本行政區域外公立醫療機構就醫,由具有轉診資格的醫療機構經辦。

                  ????具體流程:轉診醫療機構檢查診斷或治療后,由經治醫師(副高級以上職稱)填寫《蘭州市城鎮職工基本醫療保險參保人員轉外就醫申請表》,說明轉外就醫理由,科室主任簽字同意,經該醫療機構醫保辦審核登記簽章后,患者即可轉外就醫。

                  ????市醫保經辦機構組織相關專業醫學專家,對定點醫療機構轉外就醫情況進行審定,并將符合規定的轉診人員備案至異地就醫直接結算平臺,通過異地就醫直接結算平臺結算。急診情況可先辦理轉診轉院手續,轉出醫療機構在三個工作日內向市醫保經辦機構提供資料進行審定并辦理異地就醫備案工作。

                  ????醫療費用審核結算:轉外就醫醫療費用先個人自付10%

                  ????《規定》明確,異地安置人員在非異地就醫直接結算定點醫療機構住院治療的,或因故無法實現直接結算的,住院醫療費用先由本人墊付,治療結束后憑就診醫療機構的收費票據、等級證明、費用匯總清單、住院病歷復印件(加蓋醫院公章)、《蘭州市城鎮職工基本醫療保險轉外就醫申請表》(限辦理轉外就醫的參保人員)以及本人社會保障卡到縣(區)醫保經辦機構審核結算。

                  ????符合異地備案手續的,異地住院醫療費用按《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)相關規定執行。符合醫保支付范圍的醫療費用,按下列類別和比例報銷。

                  ????(一)異地安置醫療費用。辦理異地安置備案的參保城鎮職工,住院醫療費用按蘭州市城鎮職工參保有關規定報銷。

                  ????(二)轉外就醫醫療費用。經批準符合轉外就醫并辦理了異地備案手續的,參保城鎮職工先個人自付10%,其余90%按蘭州市醫保相關規定報銷。

                  ????(三)出差、探親等醫療費用。符合急診急救范圍的醫療費用,按城鎮職工醫保相關規定報銷。

                  ????(四)不屬于上述三種情況而產生的異地住院醫療費用,經市醫保經辦機構審定后,先個人自付30%,剩余部分按照蘭州市三級甲等醫療機構醫保報銷相關標準、比例給予報銷。

                  ????轉診醫療:原則上只限轉一家三級以上定點醫療機構

                  ????轉外就醫原則上只限轉一家三級以上綜合(或???定點醫療機構,如需轉往第二家醫療機構的,需有第一家轉入醫療機構出具轉診證明。轉外就醫治療時限一般為1個月,最長不超過3個月。因治療需要,超過3個月的,必須有轉入醫療機構出具相關證明(如因病情需要屬于完整治療體系的,可適當延長)。轉外就醫審批通過后,本著處理問題連續性的原則,凡屬一個完整治療體系的轉外就醫費用,均給予轉外結算處理。

                  ????就醫人員:延期最長不能超過3個月

                  ????參保城鎮職工辦理轉外就醫手續后,需要到市醫保經辦機構辦理備案手續,1月內必須前往異地就醫,若超過期限須到轉診醫療機構辦理延期手續,延期最長不能超過3個月,延期滿后仍未轉外就醫的,須重新辦理轉診審批手續。

                  ????參保城鎮職工異地住院醫療費用,已經辦理了異地備案手續,并且所住醫療機構為異地直接結算的定點醫療機構的,可以直接結算。在非異地就醫直接結算定點醫療機構就醫,或因故無法實現直接結算的醫療費用,應在出院之日起3個月內(因就醫醫療機構未及時提供報銷材料等特殊情況不超過12個月)到醫保經辦機構審核報銷,逾期不予報銷。

                  ????參保城鎮職工異地安置期間《社會保障卡》不能在本市定點醫療機構、定點零售藥店使用。

                  ????爭議處理:有異議應在1月內提出復審申請

                  ????轉診醫療機構、異地就醫參保城鎮職工對市醫保經辦機構審定結果如有異議,應在1月內向市醫保經辦機構提出復審申請。市醫保經辦機構收到復審相關資料后,提交異地就醫復審小組研究討論,在20個工作日內作出答復,復審結論為最終結果。

                  ????□蘭州日報全媒體記者 趙萬山 特約記者 水源

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